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奇怪的“清水鼻涕”

41岁的刘先生（化名）一年前不慎跌倒，撞到头部，当时检查没有严重的颅内损伤；刘先生自己也没有明显不适症状，所以很快回归正常生活工作。但是，没过多久，奇怪的事情发生了，刘先生的左侧鼻孔总会间歇性地流出“清水鼻涕”，低头或者大便时流量比较多；而且最让他苦恼的是每间隔几个月他就会得肺炎，每次要住院治疗才好转。第四次发生肺炎时，刘先生来到浙江大学医学院附属第二医院就诊，呼吸科医生仔细检查后提醒他，需要到神经外科进一步排查。

鼻子流水、得肺炎，为什么要看神经外科呢？神经外科闫伟副主任医师帮刘先生预约了特殊的头颅CT和磁共振检查，明确了原因。原来，刘先生之前外伤导致了颅底骨折，后来逐渐进展为脑脊液漏，颅内的脑脊液经过颅底的漏口，进入鼻腔，当脑脊液流到鼻腔外时，就看到鼻腔流清水；而脑脊液流到咽部、气管，就反复引发肺炎。

CT结合磁共振检查，不仅明确了疾病的原因，还准确定位了漏口的位置。随后，闫伟医生根据漏口的特点，采取了内镜下经鼻微创手术修补了漏口，刘先生的“清水鼻涕”终于止住了，肺炎也治愈了。刘先生的主管医生介绍说，脑脊液漏更容易引起颅内感染，这样导致的危害更加严重，甚至可能危及生命，所以，刘先生的情况算是不幸中的万幸了。

什么是脑脊液漏？

↑ 暗蓝色部分为脑脊液 ↑

脑脊液是存在于脑室及大脑和脊髓表面的一种无色透明液体。它主要作用有两点：一是支撑和保护大脑和脊髓；二是帮助清除神经系统的某些代谢产物。由于正常的脑脊液完全透明，看起来就像纯净水一样，所以发生脑脊液鼻漏时，给人的印象就像是鼻子流“清水鼻涕”。

正常情况下，脑脊液仅存在于中枢神经系统，通过硬脑膜、颅骨等结构与其它器官相隔绝。当发生外伤、经鼻手术或其他一些尚不明确的原因时，这层屏障被破坏，就会出现脑脊液漏。

↑ 脑脊液漏示意图 ↑

脑脊液漏最常见的表现为鼻腔或耳朵间断或持续流出清亮、水样液体，在低头、用力提重物或大便等情况下有流量增加的特点。如果脑脊液漏的流量比较大，会出现低颅压的表现，这时最典型的特征是直立性头痛，平躺后头痛缓解。约四分之一的脑脊液漏患者会出现颅内感染，这时症状会更加严重，主要表现为头痛、发热、甚至意识模糊，严重的可能危及生命。所以，一旦出现脑脊液漏，务必重视！不过还需注意的是，部分脑脊液漏的位置不是在颅底，而是在脊柱，脑脊液流进椎管内或腹腔，体外看不到明显的流水，可称之为“隐性脑脊液漏”，这时的主要症状就是直立性头痛。

脑脊液漏的诊断

冬天到了，很多人会出现感冒、鼻炎等疾病症状，这些都可能引起鼻腔流液。而脑脊液漏跟这些表现的主要区别是：脑脊液是清亮的，不是粘稠的；单纯脑脊液漏一般没有鼻部瘙痒、打喷嚏等过敏的表现。因此，诊断脑脊液漏除了典型的临床表现外，还要看看患者有没有外伤或头部、鼻部手术病史，再通过头颅CT、磁共振等方式进一步寻找漏口，帮助确定诊断。

脑脊液漏的治疗

↑头颅CT和磁共振分别显示脑脊液漏口位置 ↑

脑脊液漏的治疗主要包括保守治疗和手术两种。事实上，非手术的保守治疗是首选，具体措施有：绝对卧床休息，头部建议抬高30°，尽量避免用力咳嗽，保持大便通畅，不要用纸巾或毛巾堵鼻腔或者耳道，大多数脑脊液鼻漏通过这种方式可以缓解；如果脑脊液漏持续几个星期不能好转，或者有加重表现，那就需要手术了，手术方式可以有脑脊液引流，或者直接经鼻腔或开颅修补漏口。对于隐性的脑脊液漏，如果保守治疗不能缓解，可以行硬膜外血贴治疗。

↑经鼻脑脊液漏修补示意图 ↑

↑硬膜外血贴示意图 ↑

选择开颅还是经鼻修补脑脊液漏，主要取决于漏口的位置和数量，因此术前通过CT和磁共振精准定位漏口很重要。事实上，随着技术的进步，大部分脑脊液漏都可以通过经鼻微创手术成功修补。

开颅修补

① 优点：可视范围广，可同期处理颅内其他病灶；

② 缺点：难以直视漏口，硬脑膜愈合能力差，切口较大；

③ 适用范围：漏口靠前，多发漏口，同时合并其他颅内病灶的情况

经鼻修补

① 优点：直视漏口，可视区域内可充分探查，修补材料取材方便，外观无切口；

② 缺点：修补区域受限制；

③ 适用范围：大部分脑脊液鼻漏，包括蝶窦、中后组筛窦

浙大二院神经外科

浙大二院神经外科成立于1957年，是浙江省成立最早、国内成立较早的神经外科。在科室主任陈高教授的带领下，2022年全国临床专科排行榜科室排名全国第五。全科下辖8个普通病区、1个癫病中心病区和1个NICU。亚专科门类齐全，全面开展相应的核心和疑难手术，2022年手术量12289台次，位居国内前列。近五年来，科室成员首席承担“十三五”重点研发计划2项，获国家杰青、优青项目2人次，国家自然科学基金47项，在NATURE正刊发表原创性论文。同时，科室开展了系列临床RCT研究及项目转化，具备了从「临床到研究再到转化」这一完整体系的学科建设能力。

审核专家

陈高

神经外科主任

主任医师

擅长：脑血管疾病、脑肿瘤的显微手术，对颅脑外伤、脑肿瘤、脊髓肿瘤的诊治有丰富的临床经验。

门诊时间

滨江院区：周一上午

解放路院区：周四上午

科普医生

闫伟

神经外科病区副主任

副主任医师

擅长：内镜微创技术治疗垂体瘤、脑脊液漏、视神经损伤等，对脑外伤及脑出血术后各种并发症的治疗经验丰富

门诊时间

解放路院区：周三下午、周五上午

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文字 | 神经外科 闫伟

图片 | 神经外科，钱江台，部分源于网络

审核 | 陈国忠 陈高 方序

责编 | 章晓玥

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