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最动听的话

小伟（化名）今年28岁，近来大便次数增多，还伴有少量便血来浙大二院就诊。医生检查过后告诉他，在距肛门口2cm的直肠处发现一个肿物，病理活检提示直肠腺癌。全身检查完善后，考虑是早中期直肠癌，医生建议手术治疗。

但是小伟的肿块位置比较特殊，它距肛门只有2cm，属于超低位直肠癌。为了达到手术根治目的，需要一并切除肛门、永久性使用人工肛袋，而且远期可能会影响泌尿生殖功能。

小伟的心情顿时跌入了谷底，他无法接受自己的肛门被切除，排便无法自主控制。大肠外科李军主任医师非常理解小伟，“年仅28岁的青年，如果肛门切除，确实会对他以后的工作和生活带来极大的不便。而且器官不完整这个事，会对他带来精神上的煎熬。”

幸运的是，在浙大二院大肠癌诊治中心，所有中低位直肠癌在治疗前都会经过MDT（*肿瘤的多学科综合治疗模式）讨论，进行精准地治疗前评估，并在大肠外科、肿瘤内科、放疗科、放射科等多学科医师的通力合作下，有机整合手术和放化疗等抗肿瘤武器，为患者制定个性化的治疗方案。

小伟的病情在MDT会议上进行了激烈的讨论，放疗科副主任沈俐主任医师建议：小伟虽然是早中期直肠癌，但是保肛意愿非常强烈，而且随访依从性高，可以考虑先行新辅助放化疗，根据疗效再决定是否手术。

小伟对放疗非常敏感，在新辅助放化疗后，肿瘤完全退缩。于是，沈俐告诉小伟，“肿瘤完全缓解了，可以进入随访和观察阶段，暂时不用手术。”小伟激动地表示，肛门可以保住了。这是我听过最动听的话。

目前，小伟每隔一个月就会到沈俐门诊就诊，进行严密的随访监测，以防肿瘤复发。

“等待与观察”策略

放疗是结直肠癌最常见的局部及辅助治疗手段，显著降低患者局部复发和远处转移率。不仅如此，放疗还可以使部分低位直肠癌患者达到根治性效果从而保留肛门及其功能，显著提高患者生活质量。改善患者生存和器官保留，是目前直肠癌放疗的重点研究和发展方向。

一项来自III期的OPERA临床试验，将cT2-T3a-bN0-1直肠癌，先进行新辅助强化放疗和化疗，如果达到了临床完全缓解，则不予手术，进入“等待与观察”。若患者在新辅助治疗后仍有疾病残留或在完全缓解后疾病复发，则行手术治疗。结果显示，64%—92%的患者达到了完全缓解，暂免于手术。更重要的是，研究发现如果患者在“等待与观察”时期出现肿瘤复发，挽救性手术并未影响患者生存。

这里的“等待与观察”策略，是指根据前期放化疗的效果，选择临床上判断为完全缓解的患者进行密切随访观察，及时发现肿瘤再生长，然后再予补救治疗的策略。根治性放疗，结合“等待与观察”策略，让部分低位直肠癌患者免于手术治疗，达到了器官保留的目的，提高了他们的生活质量。

谁适合“等待与观察”策略

“等待与观察”策略，让患者免于手术，为低位直肠癌患者提供了另一个治疗选择，但不是所有病人都适合“等待与观察策略”。

沈俐介绍道：“每个患者对放化疗的敏感程度是不一样的。目前，仅有不到25%左右的患者可从以常规放疗剂量为基础的治疗中获得肿瘤完全退缩。”

Part.1

首先

首先，患者需要获得临床完全缓解，这需要结合磁共振、内镜检查、直肠指诊、肿瘤标记物等多项检查检验结果。这是一个非常严格的评估过程，将会由大肠癌诊治中心多学科团队，包括大肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等学科的专家在内进行评估，任何一个指标异常都不能进入“等待与观察”环节。

Part.2

其次

其次，“等待与观察”策略不代表永远不手术。如果在随访期间，出现肿瘤复发，仍然需要进行挽救性手术。

Part.3

最后，患者需要依从性好，这是非常关键的一点。需要患者主动、按计划地进行门诊随访和检查，而且随访频率会比普通患者高。刚开始1年内，甚至需要每个月都来门诊随访。

虽然条件很苛刻，但是“等待与观察”策略，可以让部分对放化疗敏感且可以达到根治效果的超低位直肠癌患者免于接受创伤较大的切除肛门手术，为他们提供了一种新的提高生活质量的可选方式。

文 | 放疗科 陈海燕
图 | 部分源于网络
审核 | 陈国忠 沈俐
责编 | 朱俊俊

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